はじめに

　我が国は、かつて肺結核の蔓延国であった。昭和２５年の人口１０万人あたりの結核死亡率は１４６．４、死亡順位は第１位で、「死の病」として恐れられていた。それから６０年以上を経た現在、平成２５年の死亡率は１．７にまで減少し、死亡順位は２６位となっている。これには、抗結核薬の発見・開発および治療についての標準化の確立が大きな役割を果たしてきた。

　とはいえ、ときどき学校や病院などで結核の集団感染が生じ、注目を集めている。

結核の起源

　結核菌の全ゲノム配列の解析から、その祖先は約２５０万年前まで遡るが、人体内に適応した菌の出現はおよそ３万５千年前と考えられ、他の多くの細菌の中では比較的新しい菌とされている。現在、遺伝子レベルで確認された最古の結核は９，０００年前の人骨にあり、この頃はまだ散発的な家族内感染と考えられているが、その後のメソポタミア文明の発現で、都市の形成が生じて人口密度が増加し、急激な感染の拡大が生じたと考えられている。それよりやや遅れてエジプトでも都市文明が発達したが、ここでは結核がかなり蔓延していたと推定される報告がある。結核の流行には人口増加が深く関連していると考えられ、最近１，０００年間のヨーロッパや東アジアでの急激な人口増加とともに、結核菌の変異による感染性の増強もあって、世界に拡大していったと推定されている。

日本における肺結核

　結核の患者数の推移を見てみると、戦後昭和５５年頃まで大きく減少し続け、結核の流行は終わったと言われるほどになったが、その後、減少の勾配は緩くなり、平成８年頃には罹患率は増加に転じ、以後３年間は上昇を続けた。平成９年には約４万２千人の新規結核患者が発生し、約２，７００人が結核で死亡している。新規結核患者数としては３８年ぶりに、罹患率としては４３年ぶりに増加に転じたため、これを重くみた厚生省（当時）は、平成１１年に結核緊急事態宣言を発令し、国を挙げて結核の再認識と対策に取り組んだ。その結果、罹患率は再び減少傾向を示しながら、現在に至っている。

日本は結核の中蔓延国

　結核の罹患率はこのように減少傾向ではあるが、平成２５年に新たに結核に罹患した数、すなわち新登録結核患者数は２万人以上にのぼり、人口１０万人あたりの新登録患者の罹患率は１６．１となっている。この数値は、米国３．１、カナダ４．７、オランダ５．５、スウェーデン５．９（いずれも平成２４年）であるから、我が国は未だに結核の中蔓延国に位置づけれられている。ちなみに、韓国は８９，中国は６５、フィリピン２２４、タイ８９で、ボツワナ３０７、ザンビア２８９、タンザニア１２０であり、日本以外の東南アジアとアフリカなどではまだまだ蔓延している。

　世界的には、平成２４年のＷＨＯの統計によると、年間に８６０万人が新規に結核を発症し、１３０万人が結核で死亡しており、現在でも世界最大の感染症のひとつである。これには、エイズ合併結核や多剤耐性結核が関連していると考えられる。

結核患者の年齢分布

　さて、国内では、新登録結核患者の７０％以上を６０歳以上の患者が占め、７０歳以上の高齢者が占める割合は５７．４％にまで登っている。とくに、８０歳以上の結核患者は全結核患者の３人に１人以上を占めている。このような高齢の結核患者の大半は、若年時に感染した結核菌が休眠状態のまま体内に残り、何十年も経た後に糖尿病や癌に罹患したり、あるいは免疫抑制剤による治療や加齢などにより、免疫力が低下し、再び活性化して発症するとされている。現在のところ、高齢者が占めるこの割合はさらに増加すると予測されるが、戦後、生活環境の改善や医療の進歩に伴って結核罹患率が大きく減少していることから、必ずしも増加し続けるとは思われない。

　一方、若年層では外国出生者の新登録結核患者の割合が多いのが特徴である。平成２５年の統計では、外国生まれの結核患者の占める割合は、全体の５．２％であるが、２０歳代をみると４１．３％となっている。平成２１年には２５．１％であったことから、この数年で急増していることがわかる。現代社会の各方面でグローバル化が進む昨今、注意が必要である。

肺結核の感染と発病

　結核に罹患し咳とともに結核菌を体外に排出することを排菌という。結核患者から咳とともに体外に出て空気中に拡散した結核菌を吸い込むと感染の可能性が生じる。しかし、多くの場合、結核菌は鼻や喉の粘膜で捉えられ、増殖する前に処理されて排出され、感染には至らない。吸い込んだ量や回数が多いと、粘膜で捉えられずに肺の一番奥の肺胞にまで菌が到達することがあり、この状態を感染という。しかし、感染が生じても、必ずしも発病するわけではない。免疫の働きによって結核菌は肺胞の中に封じ込められて休眠状態となり、感染者の９０％はこのまま生涯発病せずに終わる。６〜７％の感染者は、数ヵ月から２年程度の間に、結核菌が免疫力に打ち勝って増殖し発病する。残り３〜４％の感染者は、前述した高齢者になってから発病するタイプとなる。

肺結核の診断と治療

　二週間以上持続する咳と痰、発熱がある場合には、医療機関を受診し、必要に応じて胸部Ｘ線検査や胸部ＣＴ検査で病巣の有無を確認する。喀痰の顕微鏡検査で結核菌を検出した場合は、結核菌の排菌状態にあり、周囲への感染拡大の危険がある。さらに、結核菌の核酸を増幅して検出するＰＣＲ法により確定診断を行う。

　また、結核菌に対する免疫応答が生じているかが診断の一助となる。以前はツベルクリン反応で行っていたが、近年インターフェロンγ遊離試験（ＱＦＴおよびＴ－ｓｐｏｔ）が開発され、採血によって検査が可能なため普及している。これは、結核に罹患すると結核菌に特異的な免疫細胞が血液中に出現し、インターフェロンγを産生することを利用した検査である。結核の発病者が見出され、集団感染の危険性がある場合に行われる接触者健診でも用いられる。

　排菌している場合は、直ちに入院治療が必要となるが、治療により排菌が認められなくなり、全身状態が良ければ、外来通院治療が可能となる。治療は、抗結核剤に対して耐性を持つ結核菌の存在および耐性化防止を考慮して、複数の抗結核剤を併用し、６ヵ月の内服治療期間が必要となる。

感染・発病予防には

　結核の感染は、人から人への飛沫核感染（空気感染）で生じる。したがって、狭い空間で長時間空気を共有することで集団感染が発生する。集団感染の４０％は会社や工場等の職場、３０％が病院などの医療機関、１０％が学校や塾で起きている。学校で教員が結核に罹患し生徒に集団感染した例や、病院で医療従事者が結核に罹患し患者に感染拡大した例も報道されている。普段からの自己の体調管理と、長引く咳や痰があったら医療機関を受診すること、定期健康診断を毎年受けることが、感染および発病の予防に重要である。

参考資料

厚生労働省：平成２５年結核登録者情報調査年報集計結果
結核研究所疫学情報センター：２０１３年結核年報速報．　２０１４．７
岩井ら：結核菌と結核症の考古学．　Kekkaku. 2010;85(5):465-475.