病院の実力2024 ＞ 「婦人科良性疾患内視鏡手術」特集・「骨盤臓器脱手術・治療」特集

［取材協力］
医療法人財団 順和会
山王病院 名誉病院長
堤　治

つつみ・おさむ／東京大学卒、医学博士。東京大学産婦人科教授、日本産科婦人科内視鏡学会理事長、日本受精着床学会理事長などを歴任し、皇后雅子さまご出産の主治医も務めた。子宮内膜症や子宮筋腫の内視鏡手術を中心に、日本の生殖補助医療を牽引してきた。現在も専門医として内視鏡手術・不妊治療の診療や出産のケアに携わる。

大きな子宮筋腫も小さくして腹腔鏡手術が可能

　婦人科の内視鏡手術には、お腹に0.3～1cmくらいの穴を数ヵ所開けて腹腔内へアプローチする腹腔鏡手術と、腟から子宮内腔へアプローチする子宮鏡手術があります。内視鏡手術は傷が小さいので、開腹手術より体への負担や術後の痛みが少なく、入院日数が短い上に、傷痕も残りにくいメリットがあります。また、超音波メスや電気メスを使うため出血量が抑えられ、開腹手術のように腹腔内が長時間空気に晒されないので、腸閉塞などの原因になる内臓同士の癒着が少なくなります。
　内視鏡手術を行う婦人科良性疾患の代表が、子宮筋腫と子宮内膜症です。子宮筋腫は卵巣から分泌される女性ホルモンによってできる良性腫瘍で、貧血や痛みなどを引き起こし、30歳以上の女性の20～30％にみられます。子宮の外側にできると大きくなるまで症状が分かりにくく、子宮の筋肉の中にできるものは大きくなると過多月経や流・早産の原因となります。子宮内側の粘膜下にできるものは過多月経や不妊症の原因になります。
　子宮筋腫が500g以上などと大きく、腹腔鏡手術が困難な場合は、ホルモン治療により縮小させた上で腹腔鏡手術を行うこともできます。リュープリンなどの注射薬のほか、2019年に薬価収載されたレルミナという内服薬では速やかにホルモン分泌を抑えられ、服用の調整もしやすくなっています。

婦人科の内視鏡手術で出産機能の温存をめざす

　子宮内膜症は、子宮の内膜が子宮の内側以外の場所で発生・発育する病気で、月経のある、特に20～40代の女性で多く発症します。月経血の逆流が原因とされ、月経回数と相関があるので、以前は16歳だった初潮の平均年齢が12歳となり、出産が高齢化し、回数も少なくなった現代では身近な病気となっています。また、妊娠したいときにできない不妊の方の50～60％に子宮内膜症があるといわれ、子宮内膜症を治すと自然妊娠の可能性が高まります。子宮内膜症は、がん化する可能性もあるので経過観察をしながら、妊娠希望などを考慮して、適切なタイミングで手術を行う必要があります。
　一方で、子宮鏡手術の際に内膜が傷つくと着床しにくくなるため、機能温存を意識して丁寧に行うことが大事です。たとえば、ひげそりのようなシェーバーを使えば、電気メスのように熱損傷がなく、削ったものはすぐ吸い取るので手術時間も短縮され回収も容易です。
　このように、婦人科の内視鏡手術は不妊・妊娠・出産と深く関わりますので、両方に精通した医療機関に相談するのがよいでしょう。

日本骨盤臓器脱手術学会　理事長
医療法人東和会 第一東和会病院
女性泌尿器科・ウロギネコロジーセンター　センター長
竹山 政美

たけやま・まさみ／1986年大阪大学大学院医学研究科修了。市立堺病院泌尿器科等を経て、日本国内のウロギネコロジーの草分けとして2002年より健保連大阪中央病院、2009年より梅田ガーデンシティ女性クリニックを拠点として診療。2015年第一東和会病院にウロギネコロジーセンターを開設し、センター長に就任。

　骨盤臓器脱とは、出産や加齢により骨盤底の臓器を支える組織（筋肉など）が弱まることで、子宮や膀胱、直腸などが腟から出てきてしまう病気です。農業や介護などの重労働や、美容師や保育士など立ちっぱなしの仕事だとなりやすく、保存的治療として腟内にリングペッサリーを挿入したり、外部から押し上げて支える医療用下着もありますが、腟の入り口から1㎝以上出るようになれば、手術がお勧めです。
　腟からメッシュを埋め込むTVM（Tension-free Vaginal Mesh）手術は、2000年にフランスで始まり、再発率が低く、日本でも2010年に保険適用になりました。また、腹腔鏡下仙骨腟固定術（LSC：Laparoscopic sacrocolpopexy）は、もともと開腹して行われてきた術式を腹腔鏡下で行うもので、2014年に保険適用になりました。全身麻酔で2～4時間かかり、少し頭を下げた状態で行うので、極度の肥満や75歳以上の高齢者、緑内障・脳動脈瘤などの場合は難しい手術になります。それ以外であれば、術後1週間程度で普通の生活に戻ることができ、メッシュが周囲の組織に接着すれば重いものも持てるようになります。
　この術式をロボット支援下で行うのがロボット支援下仙骨腟固定術（RSC、RASC：Robot-assisted sacrocolpopexy）で、2020年に保険適用となりました。もともと縫合操作を多用する難易度の高い手術ですが、狭い空間での複雑な作業に向いた手術支援ロボットにより、経験の浅い術者でも短期間で習熟しやすくなっています。
　ぜひ相談して、山登りやテニスなどの趣味を存分に楽しめる生活を取り戻してください。