病院の実力2022 ＞ 「精神疾患 治療」特集

［取材協力］
日本精神科病院協会 会長
山崎　學

やまざき・まなぶ／ 1966年日本大学医学部卒業。日本大学医学部助手、防衛医科大学校専任講師などを経て、1982年サンピエール病院理事長兼院長。2000年日本精神科病院協会理事、2010年から現職。2016年旭日重光章受賞。

退院後の住まいと収入が精神疾患患者の重要課題

　精神疾患は、がんや脳卒中、急性心筋梗塞、糖尿病と同様に、医療法に定められた「５大疾患」の一つです。意外に思うかも知れませんが、患者数は糖尿病よりも多いのです。
　その精神疾患ですが、かつては20年、30年と長期に入院する方も多くいましたが、近年は患者の約９割が１年未満で退院し、地域で生活する方が増えています。しかし問題点は、住まいと収入です。家族と一緒に暮らせる方は問題ないのですが、親が高齢であるなど、事情があって患者さんが一人暮らしをしなければならないケースでは、まずアパートを借りる際の保証人が必要になります。ところが、適切な人が見つからないことが珍しくありません。住所がなければ銀行口座も開けませんし、クレジットカードも作れないなど、さまざまな不便に連鎖していくのです。
　次に就労の場が圧倒的に少ないという問題があります。身体障害者と精神障害者はほぼ同数ですが、就労者は身体障害者を100とすると精神障害者はわずかに15しか就労の場がありません。しかも給料は低く抑えられがちなので、自活していくのは厳しい。精神障害者に対する地域包括ケアシステムが提唱されていますが、自分で働いて得た収入で生活できてこそ、個人の尊厳を保つことができ、地域社会に馴染んでいけると私は考えます。
　もちろん、障害年金もありますが、２級で年間78万円、１級でも年間97万5125円です。月にすると６万5000円～７万円ほど。家賃や水道光熱費でほとんどなくなり、食費にあてられるお金も十分とは言えません。このような状況にもかかわらず、厚生労働省では精神病患者が地域で生活することを推進しています。そうであるならば、障害年金の金額を見直し、就労の場を提供するなど、現実的なサポートを充実させて欲しいと切に思います。
　ちなみに、株式会社が運営するグループホームも全国に多数あり、私の病院（群馬県・サンピエール病院）の近くにもいくつかありますが、運営母体が株式会社であるため、営利優先であるように感じています。こうしたグループホームを利用する場合は、入居費だけでなく、医療や介護サービスをどのように使えるかなど、費用を含めて詳細に検討する必要があるでしょう。

引きこもりや犯罪対策などがこれからの課題

　精神疾患の内訳ですが、双極性障害を含む気分（感情）障害が127万6000人、神経症性障害やストレス関連障害が83万3000人、統合失調症や妄想性障害が79万2000人、認知症が70万4000人、てんかんが21万8000人などとなっています（2017年厚生労働省「患者調査」より）。
　高齢社会の進行から、血管障害とアルツハイマー病に起因する認知症が増えていますが、私はニートと呼ばれる引きこもりの中に統合失調症や発達障害を持つ人が少なくないのではないかと心配しています。かつては80代の親が50代の子供の面倒を見る「8050」が注目されましたが、それが今は「9060」と言われています。90歳の親が60歳の精神障害のある子供を守ることができるでしょうか。非常に不安です。
　また、引きこもりだった人が、凶悪な刑事事件を起こすケースもあり、ニュースで報道されて、ようやく引きこもりだったことが明らかになることもあります。そうした場合、まず精神鑑定を行い、その結果、軽症で治る見込みがある場合は医療観察法に基づき指定病院で治療します。治療しても治らない重症者は民間の精神科に措置入院することになります。費用ですが、医療観察法による入院は１ヶ月200万～250万円で、措置入院は70万～80万円。重症の方が安く、約1/3という設定にも疑問を感じます。
　相模原市で起きた障害者施設殺傷事件をきっかけに、措置入院制度が一部見直されましたが、まだまだ不十分。精神疾患を持つ人が犯罪を犯した場合の対応や、退院後の経過観察などについては精神科医だけでなく、法務省や検察庁、厚生労働省、マスメディアが協力して取り組んでいかなければならないと思います。日本精神科病院協会ではそうした会議を提案しており、2022年から実施していく方針です。

精神科医は社会秩序も守っている

　精神疾患に対する医療は、日本と諸外国ではさまざまな違いがあります。外国では精神科は９割が公立ですが、日本では９割が民間病院です。これは、大正８年（1919年）に「精神病院法」という法律ができて、公立病院ではなく民間病院を代用するようになったことに起因します。日本精神科病院協会会員も1100の民間病院が加盟しており、精神疾患と精神科病院の運営について研究・討議しています。
　精神科は社会の秩序を守るという「保安」の役割も担っていると思います。興奮状態にある患者を精神保健福祉法に基づいて強制入院させる仕組みになっており、その際に精神科医は警察や保健所と協力して患者を保護しています。その後も適切な治療を行います。このように、患者や家族、その周辺が安心できる環境づくりに貢献しているからです。
　しかしながら、精神科の診療報酬は他の一般診療科目よりも低く、1/3～1/4程度です。これを何とかしないと、精神科医を目指す医学部生が減っていくのではないかと危惧しています。
　精神科の中でも子供の精神障害に対応できる医師が極めて少ないのが喫緊の課題となっています。群馬県では民間の小児精神科医が１人しかおらず、診察は１年半も待たなければなりません。少子化の影響かも知れませんが、これに対しては政府や自治体などが政策的に取り組む必要があると強く感じています。

入院から通院へ 多機能が求められる精神科の医療

　外国との違いをもう少し紹介すると、日本の精神科病床は国民1000人あたりで2.7ですが、イギリスは0.5、フランスや韓国では0.9、ドイツが少し多く1.3（2018年厚生労働省「最近の精神的保健医療福祉施策の動向について」より）。日本の数値が際立っていますが、実は諸外国では急性期や救急の精神科病床を集計しているのに対して、日本では慢性期やリハビリ、緩和まで含めたすべてをカウントしているからです。具体的には日本の精神科病床は約32万ベッドありますが、諸外国と同様に急性期などに限定すると５万ほどになり、これは決して多い数字ではありません。
　近年は長期入院していた患者の死亡数が増えています。今後は通院患者の割合が高まることが予測されますので、病院側も入院から外来へと対応を変えていかなければなりません。また、内科を中心にして診療科目を増やしたり、近隣のクリニックや病院との連携を強化するなど、時代の変化に合わせて柔軟に変化していく必要があるでしょう。

公益社団法人 日本精神科病院協会
https://www.nisseikyo.or.jp